Casos de COVID não-grave e Casos de não-COVID

Casos de covid não-grave

Durante a pandemia de Covid-19, a realidade dos trabalhadores que enfrentavam dilemas entre saúde e emprego ficou evidente, destacando a precarização das relações trabalhistas e seu impacto no cuidado dos indivíduos. Um MFC da AP 4.0 narra um atendimento emblemático para ele: em um caso clássico de infecção pelos SARS-CoV-2, ele atendeu um senhor que apresentava sintomas evidentes da doença, incluindo tosse e um mal-estar significativo. O paciente precisava ser afastado do trabalho para o adequado isolamento social e, deste modo, evitar a propagação do vírus, assim como  para se recuperar adequadamente. Ao ser informado da necessidade de afastamento, o senhor expressou uma forte resistência, afirmando sua intenção de continuar trabalhando apesar do risco para ele e para terceiros. A despeito da tentativa de convencimento, não houve aceitação da orientação. Tal situação refletia um dilema comum enfrentado por muitos durante a pandemia: a escolha entre preservar a saúde e garantir a subsistência econômica por medo de demissão, especialmente em contextos onde o apoio ao trabalhador era insuficiente ou inexistente.

A experiência narrada evidencia a importância de políticas laborais que ofereçam segurança e apoio adequados aos trabalhadores durante crises sanitárias. Ela também destaca o papel crucial dos MFC em advogar pelos seus pacientes, não apenas do ponto de vista clínico, mas também considerando as complexidades socioeconômicas que influenciam suas decisões. 

"Caso clássico de COVID, tossindo, mal, um senhor. E eu falei, "o senhor vai ter que ser afastado" tantos dias, e ele falou assim “não doutor, eu vou trabalhar”. Eu falei “deixa eu falar uma coisa para o senhor: se o senhor for trabalhar, além de colocar a sua vida em risco, o senhor estará colocando as outras pessoas, o senhor está passando a doença.” E ele falou: “mas eu não posso faltar ao meu trabalho”. Não me deu nem conversa. Eu dei o atestado para ele, fiz tudo direitinho. Ele volta na outra semana, ele volta pior. Bem pior, não chegou a ter necessidade de ir de vaga zero. E aí sim ele parou. Sobrevivência. Ele falou que o patrão iria mandar ele embora, mesmo com atestado. Foi o que ele disse" (MFC Luiz Zanini).

 

Houve um momento da pandemia em que havia muitos casos leves da doença sendo identificados, ou seja, aqueles que não apresentavam sinais de gravidade. Com o avançar da disponibilidade dos testes diagnósticos, estabeleceu-se uma política em que todos os contatos próximos de casos positivos também deveriam ser testados. Isso levou a um aumento no número de pessoas sendo testadas, inclusive pessoas assintomáticas e por consequência um volume maior de trabalho nas unidades. Uma enfermeira da AP 5.1 narra que em muitas ocasiões famílias inteiras, que moravam juntas, compareciam para fazer os testes. Isso significou o potencial de aumento da identificação dos casos positivos e posterior recomendação de isolamento deles.

Em resumo, a mudança na política de testagem e rastreamento de contatos levou a um aumento no número de casos leves identificados, incluindo muitos contatos próximos de pessoas infectadas, que frequentemente testavam positivo mesmo sem apresentar sintomas. Essa situação resultou em sobrecarga dos pontos de testagem. Apesar disso, houve melhor identificação dos casos no território, o que pode ter contribuído para as ações das equipes ESF no reforço das medidas preventivas.

"Mas assim, a gente pegava muitos casos leves, que aí depois que se definiu isso, a maioria dos casos eram os leves, mas eram muitos casos leves mais contatos. Porque aí ficou todos os casos positivos e os contatos que também tinham de fazer, podiam fazer [o teste]. Então tinha muitos casos leves, mas vinha muitos contatos fazer que também davam positivo, mesmo sem sintoma, enfim. Então o cheio era isso também, que vinha, vinha a família inteira! Família com cinco, com seis pessoas, que moravam na mesma casa. Então, é isso" (ENF Luciana).

 

Casos de não-covid

As pandemias têm impactos prejudiciais e em múltiplos aspectos sobre a saúde das populações, os quais não se limitam às estatísticas de morbimortalidade pelo agente etiológico. Estudos têm apontado que as medidas de distanciamento social adotadas no enfrentamento à pandemia resultaram também em mudanças nos comportamentos e na saúde dos brasileiros, incluindo aumento dos sentimentos de solidão, tristeza, estresse e ansiedade, piora nos estilos de vida (diminuição da prática de atividade física, aumento do consumo de bebidas alcoólicas, cigarros e de alimentos ultraprocessados), bem como redução de acompanhamento de serviços de saúde, particularmente entre adultos com DCNT e aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares. Malta et al. analisaram os dados do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico entre 2021 e 2022 e concluíram que ocorreu piora dos indicadores de atividade física, de excesso de peso e obesidade, de morbidade por DCNT e da cobertura dos exames preventivos de câncer em mulheres no Brasil. 

Durante a pandemia de covid-19, a alocação de recursos e esforços para o combate ao vírus causou uma significativa redução na capacidade de atender outras necessidades de saúde nas CF e nos CMS. As narrativas dos profissionais de saúde destacaram os outros grupos de pacientes que são acompanhados pelas equipes de ESF, como os portadores de DCNT tais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e transtornos de saúde mental. Nos processos de trabalho da APS, existem as chamadas “linhas de cuidado”, que representam um continuum assistencial, composto por ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, sendo assim, o itinerário que o usuário faz dentro de uma rede organizada de saúde. Apesar dos esforços das equipes, o contexto da Pandemia trouxe importantes entraves ao seguimento das linhas de cuidado.

Um enfermeiro da AP 2.2 e enfermeiras da AP 2.1 destacaram a complexidade do equilíbrio entre manter a continuidade do atendimento de pacientes com doenças crônicas e outras necessidades de saúde durante a pandemia. Todos relataram que, enquanto a prioridade era a vacinação e o tratamento de sintomas respiratórios agudos, houve um impacto negativo no acompanhamento de doenças crônicas e na prevenção de outras doenças transmissíveis. As clínicas da família e centro municipais de saúde no MRJ nunca fecharam completamente, mas a escassez de profissionais e a necessidade de dividir os esforços dificultaram a gestão eficiente. A falta de pessoal, seja por afastamento por grupos de riscos ou por sintomas gripais, seja por vacância local, complicou ainda mais a situação, exigindo uma adaptação constante para garantir que tanto os cuidados emergenciais quanto os crônicos fossem atendidos. Foi gerada uma demanda reprimida por cuidados que ocasionou uma busca por atendimento em massa com a redução da pressão causada pela pandemia dado a melhora do cenário epidemiológico.

"Outro tipo de conflito praticamente foi assim: a Unidade nunca fechou e a gente precisou continuar dando atenção, apoio e atendimento aos casos graves. Não, não só os casos graves, mas os casos relacionados às linhas de cuidados de atenção à saúde. Por exemplo: as gestantes, a puericultura e os pacientes em tratamento de tuberculose e hanseníase. Então, uma questão conflitante também foi alinhar isso, de desafio, alinhar esses atendimentos na Unidade junto com os atendimentos de Covid, em quadros muitas vezes quando se tinha um profissional ou outro afastado. Com sintomas de Covid, afastado, então em um setor ou mesmo em um dia onde deveria ter três médicos, só tem um. Onde deveria ter quatro enfermeiras, só tem duas. E aí para poder manter os dois setores funcionando: a unidade de saúde, a unidade de atenção básica em si, que nunca parou de funcionar, e os atendimentos de Covid também. Manter os dois setores funcionando. Então, é isso que foi um desafio muito grande também na época que a gente tinha, principalmente quando o quadro de funcionários ficava reduzido" (ENF Leônidas).

 

"Era muito difícil. Porque assim, para quem gosta e faz a especialização em saúde da família, sabe que é importante a vigilância e o cuidado dos pacientes. E durante esse início a gente não conseguia fazer, porque o atendimento era só dos grupos prioritários. Então, assim, foi deixado muito de lado o acompanhamento de hipertensos, diabéticos, a busca da investigação de novos pacientes com essas doenças crônicas. Então quando voltou todo o cuidado, tinha uma demanda muito reprimida. E tinha pacientes descompensados. Agora [2023] que a gente está começando a colocar tudo no eixo" (ENF Bruna Campos).

 

"O que me chamou mais atenção e era algo que era esperado, de fato, é que uma vez que a gente direcionou todos os nossos esforços para algo que era novo, para algo que estava acometendo uma quantidade muito grande de pessoas, do nosso território e fora dele, que era a vacinação, que era o adoecimento por Covid, que eram as síndromes respiratórias, acabou que a gente acabou secundarizando um pouquinho o cuidado de todo o resto que permeia o ser humano, com relação a questões de saúde. Cuidado das pessoas com doenças crônicas não transmissíveis, por exemplo, hipertensão, diabetes, a busca ativa para o rastreamento de outras doenças respiratórias transmissíveis como tuberculose, por exemplo. Gestante não, porque acaba que a gente se manteve, a gente sempre se mantém de maneira geral muito atento à gestante, ali ao binômio, porque naturalmente já está em uma posição de vulnerabilidade, mas assim, o acompanhamento da criança pequena ele foi diminuído, então os rastreamentos das doenças prevalentes na primeira infância, eles, na minha opinião, foram um pouquinho secundarizados. [...] o processo de adoecimento mental da população em geral, porque se era algo que na minha experiência profissional já é uma constante, inclusive da nossa década, do nosso século, no pós-covid ele ficou muito maior. Então, ansiedade, depressão, agudização de algumas doenças psicológicas, psiquiátricas, piorou bastante, então a grande maioria dos outros segmentos de saúde, dos outros adoecimentos que a atenção primária costuma ter um protagonismo no cuidado, acabou que ficou um pouco secundarizado em detrimento da pandemia de Covid na época, e é algo que a gente ainda até hoje está tentando buscar" (ENF Katia Brito).

 

Uma enfermeira da AP 2.1 destacou que dos quatro dias de trabalho, três eram dedicados exclusivamente à vacinação contra a covid-19. Isso deixou apenas um dia para consultas de acompanhamento de pacientes crônicos e outras demandas. Essa redução de tempo resultou em um déficit na oferta de atendimentos e de visitas domiciliares, sendo identificado posteriormente muitos pacientes descompensados, surgimento de novos curativos e atraso na vacinação infantil e de rotina. 

"Eu ficava, dos quatro dias que eu trabalho, três dias eu ficava só na vacina. E um dia que eu ficava atendendo. Um dia não dava para atender os pacientes direito. Aí quando diminuiu bastante a demanda da vacina, a gente conseguiu voltar para os atendimentos normais de acompanhamento. Aí a gente viu como que estava difícil. Muitos pacientes descompensados, muito curativo novo. E sim, muitas crianças com vacina em atraso, de rotina. A gente não estava conseguindo fazer vigilância da busca ativa desses pacientes. Então, foram ficando várias vacinas em atraso também. Preventivo em atraso, mamografia. Isso tudo foi ficando para trás" (ENF Bruna Campos).

 

"A gente teve um agravamento sim, porque muitos pacientes deixaram de procurar a Unidade, ficaram em casa. [...] o acompanhamento, por exemplo, de hipertensão e diabetes ficou deficiente, ficou muito aquém do desejado porque a gente deveria fazer uma busca ativa e ir atrás desses usuários. [...] a gente conseguia fazer trabalho de formiguinha mesmo, procurando os casos mais isolados, com pacientes de resultado de hemoglobina glicada alta para poder rever medicação, orientar dieta, atividade física. [...] Isso, como eu falei, nunca parou, mas ficava deficiente de acordo com os casos de Covid. Tanto é que hoje, você tem um boom, praticamente, porque essas pessoas estão buscando a Unidade em massa. Muitos se devem principalmente por aquela questão também que trabalhava, mas perdeu o plano de saúde" (ENF Leônidas).

 

Na mesma linha de pensamento, outra enfermeira da AP 2.1 também relatou que a necessidade de focar nos cuidados relacionados à covid-19 resultou na negligência de outras áreas essenciais da saúde. Ela explicou que muitos pacientes crônicos deixaram de receber a vigilância necessária, resultando em piora de suas condições. A suspensão temporária de cuidados regulares para focar na vacinação e nos atendimentos de síndrome gripal causou um aumento significativo de casos de ansiedade, depressão e outros problemas psiquiátricos. A priorização do suporte à pandemia sobrecarregou os profissionais e diminuiu a capacidade de responder adequadamente às necessidades contínuas de saúde da população. 

"É isso, então, acabou que a gente acabou tendo que direcionar os nossos esforços naquele momento, porque era naquele momento de fato era prioritário. Infelizmente a gente não consegue dar conta de tudo, mas acaba que quando você precisa descobrir um pouco, é um cobertor curto como falam, quando você não consegue descobrir alguma coisa com relação a uma situação muito específica, a gente já tem que direcionar e diminuir um pouco os esforços com relação a outras questões, que é algo que a gente tá buscando retomar e melhorar até os dias de hoje. Então, se eu for elencar algo relacionado a algo que provavelmente deixou de ter uma assistência e que foi uma consequência direta, piorada na verdade, da COVID-19, da situação de saúde mental da população em geral e das pessoas que já tinham doenças psíquicas" (ENF Katia Brito).

 

Na AP 1.0, um MFC enfatizou o aumento da necessidade de solicitação de vaga zero para avaliação nas unidades de urgência e emergência para indivíduos com DCNT descompensadas. Também observou o impacto psicológico da pandemia e do isolamento social prolongado no adoecimento mental. Já uma MFC da AP 2.2 apontou que a desvalorização da APS e a priorização das respostas emergenciais à covid-19 contribuíram para a deterioração da saúde geral dos pacientes, tornando o controle e a vigilância dessas condições ainda mais desafiadores após a pandemia.

"A gente percebeu uma descompensação de pacientes crônicos. Eles começaram a vir mais descompensados. Depois de um tempo a gente percebeu que a gente começou a chamar mais vaga zero para crônico descompensado do que paciente COVID. [...] uma piora assim do adoecimento mental. Queixas mais somáticas, queixas específicas assim do sofrimento mental: ansiedade, uma galera mais depressiva" (MFC Átila).

 

"A gente percebe agora que eu acho que quem está conversando, que todos os nossos diabéticos, agora são renais crônicos, todos os nossos hipertensos têm insuficiência cardíaca, porque em dois anos, o negócio desandou muito. A gente perdeu muito a mão na vigilância. É óbvio que eu sei que não é só a pandemia, acho que a gente também sofreu consequências da desvalorização da atenção primária. Uma desvalorização da saúde como um todo. Acho que a pandemia também ajudou a piorar essa situação" (MFC Júlia Horita).

 

A pandemia trouxe não só entraves para o cuidado do corpo, mas também um aumento significativo de problemas de saúde mental entre a população, conforme observado por uma ACS da AP 2.1. Muitos pacientes evitaram as unidades de saúde por medo de contágio, levando a uma falta de acompanhamento adequado de suas condições de saúde. O confinamento prolongado, as perdas econômicas e a incerteza geral geraram um aumento notável em casos de ansiedade e depressão. Ela observou que muitas pessoas ficaram desempregadas, enfrentaram dificuldades financeiras e, consequentemente, desenvolveram ou agravaram transtornos de saúde mental. Esse aumento na demanda por atendimento em saúde mental foi uma consequência direta das mudanças impostas pela pandemia e continua a ser um desafio mesmo após a fase aguda da crise.

"Os hipertensos, diabéticos, enfim, a gente meio que ficou um pouco sem acompanhamento por conta deles mesmo, também, não querer ir à Unidade de saúde e se expor. [...] a gente reparou que a saúde mental aumentou muito. Não sei se esses anos de confinamento mexeu com a cabeça das pessoas. Muitas pessoas ficaram desempregadas, com contas para pagar, com aluguel para pagar. Então, sobrecarregou bastante. A gente vê que teve um aumento bem grande de saúde mental" (ACS Raquel).

 

"Depressão mesmo, ansiedade. Por conta disso, de ter ficado sem emprego. Muitos deles estão começando a arrumar emprego agora, mas ficaram muito tempo sem trabalhar. Ou porque a empresa não permitiu, ou porque realmente foram mandados embora dos seus empregos. E depois, está muito difícil arrumar emprego. E aí, não conseguem. A maioria deles não tem estudo, e os que têm também não conseguem arrumar. E aí, entrou mesmo na depressão mesmo. Uns já tinham e outros começaram a ter" (ACS Raquel).

 

Outra ACS da AP 2.2 destacou o impacto da pandemia na saúde mental de sua própria família como exemplo da experiência vivida. Seus avós, que costumavam ter uma vida social ativa, sofreram com o confinamento prolongado, resultando em sintomas sugestivos de depressão e ansiedade. A perda de conhecidos devido à covid-19 e o isolamento contribuíram para a deterioração da saúde psicológica. A ênfase no distanciamento social e na prevenção da Covid-19 fez com que muitos negligenciassem outros cuidados de saúde e bem-estar, exacerbando problemas psicológicos e dificultando a manutenção de uma saúde mental equilibrada.

"Eu acredito que tem muita questão de ansiedade, questão de depressão, eu tiro isso pela minha própria família mesmo, os meus avós costumavam sair bastante, “ah vou na cidade, vou comprar alguma coisa”. E eles ficaram um período muito longo dentro de casa, eu vi o meu avô, no caso, tendo um quadro de início de depressão, devido às perdas de pessoas conhecidas decorrentes da própria Covid-19, então eu vi que a questão da ansiedade e a depressão tiveram um impacto muito grande, além de outros. Como se as pessoas focaram tanto na questão do distanciamento, tanto na questão da pandemia que esqueceram de outros cuidados pessoais, da própria saúde" (ACS Thais Almeida).

 

"Eu acho que atingiu bastante os idosos. Eu acredito que foram os mais prejudicados. Até então, o foco era eles ficarem em casa, os idosos, hipertensos, diabéticos, enfim, os que tinham comorbidade para não serem afetados por essa doença. E eles ficaram em casa literalmente. A gente tem pacientes que estão começando a fazer acompanhamento de novo agora. Vinham pegar medicação. A gente não restringiu em momento algum a retirada de medicação, mas que ficaram tomando medicação durante um tempo sem passar em consulta. E depois de dois anos que eles começaram. “Agora que tá melhorando, que tá usando máscara, eu vou começar meu acompanhamento novamente”. E foi assim. Mas tiveram algumas linhas de cuidado que não teve como parar. Atendimento de gestante, de criança, de pessoas com tuberculose, algumas doenças, não teve como parar. Então, foi contínuo. A gente arrumava um jeito de atender essas pessoas. E se fosse o caso também do diabético e do hipertenso, a gente faria a mesma coisa. Era só eles terem disponibilidade e coragem de vir, porque eles estavam com muito medo" (ACS Raquel).

 

Um MFC da AP 3.3 observou que a ênfase no diagnóstico e tratamento de síndromes gripais por suspeita da infecção pelo SARS-CoV-2 trouxe à tona outras doenças respiratórias, como tuberculose, asma e bronquite. O foco nos quadros respiratórios aumentou a conscientização sobre sintomas relacionados, levando à identificação e tratamento de outras condições respiratórias que poderiam ter passado despercebidas. Ele mencionou que, com a diminuição da pressão inicial da Pandemia, os programas de controle de tabagismo e outras iniciativas relacionadas a doenças respiratórias foram retomados. Isso ajudou a controlar outras condições pulmonares e a melhorar a saúde respiratória geral dos pacientes.

"No COVID, também nessa parte de atendimento a sintomáticos respiratórios, a gente pega muitas coisas que tem a ver com outros problemas de saúde. As pessoas começaram a se preocupar mais com sintomas respiratórios. Então, a gente passou a identificar mais sintomáticos respiratórios para a gente pensar em tuberculose, em outras doenças pulmonares, asma, bronquite, tabagismo. E a gente realmente voltou o grupo de tabagismo tem uns quatro meses atrás [2021]" (MFC Márcio).

 

A APS como principal porta de entrada dos sistemas de saúde é sensível a sobrecarga contínua de demandas de saúde emergentes, desde surtos de doenças como sarampo e covid-19 até novas crises de saúde como Dengue e Chikungunya. As adaptações das unidades são constantes a fim de lidar com várias crises simultaneamente, o que exige uma flexibilidade e uma resposta rápida dos profissionais de saúde de forma rotineira.

"Nas últimas semanas, a gente tem tido bastante gente, daí eu tava brincando assim com os colegas, eu tava lembrando e falando “gente, vocês lembram quando o Covid chegou estava no surto do sarampo?” E aí gente estava enlouquecida com sarampo, suspeita de sarampo, vacinando todo mundo, aí chega o COVID. Então, a gente está sempre com uma onda em cima da outra, mas é a vida na atenção primária. É isso. Aí vem Dengue, vem Chikungunya" (MFC Caroline Oka).